Datos del Paciente
Nombre *
Apellidos Paterno *
Apellidos Materno *
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Sexo
Religión
Correo Electrónico
Telefono Celular
CURP
Lugar de Nacimiento
Pais
Estado
Ciudad
Nacionalidad
Responsable del paciente
Nombre
Apellidos Paterno
Apellidos Materno
Relación con el Paciente
Correo Electrónico
Telefono Celular
Domicilio del Responsable
Calle y Número
Colonia
Ciudad
Código Postal
Teléfono Domicilio
Procedimiento o Tratamiento Médico
Fecha de Probable Ingreso
Particular o Convenio/Aseguradora
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